Dimanche 9 décembre 2007
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11:05
FORMULAIRE D’ADHESION « AJPPR »
Monsieur _ Madame _
Prénom :………………………………………………..
Nom :…………………………………………………..
Date de naissance* :……../……../…………
Adresse :………………………………………………..
Code postal :……………………………………………
Ville :…………………………………………………...
Téléphone :……………………………………………..
Pseudo………………………………………………….
Email :………………………….@..................................................
*Attention : il faut être majeur pour pouvoir adhérer à l’Association Poker Redonnais
_ 15€ - Je souhaite devenir membre du Association Poker Redonnais et je règle ma cotisation de 15 Euros valable jusqu’à Septembre 2008.
_ 30€ - Je souhaite devenir membre de l’Association Poker Redonnais, et prendre ma licence FFDP et je règle ma cotisation de 30 Euros valable jusqu’à Décembre 2008.
_ 2€ - Je souhaite devenir membre donateur pour la fédération « Club des Clubs » qui pourrait organisé un Championnat Français dans l’année; je fais un dons pour sont
dévelloppement, de 2 Euros valable pour l’Année 2008.
Merci de joindre deux photos pour votre carte de membre et l’association.
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat
de l’association uniquement.
En adhérant à l’Association j’accepte celle-ci à utiliser ma personne et mon image pour l’éventuel promotion des ces évenements et/ou tous supports
publicitaires.
La présente signature certifie que les informations mentionnées sont exactes et que j’ai pris connaissance « LU ET
APPROUVE » de la présente fiche, du règlement intérieure et statuts.
Fait à :………………………………….. le ……../………/ 2008
Signature du membres : Signature du
président : Cachet de l’Association :
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FAITE COPIER COLLER ET NOUS FAIRE PARVENIR LE DOCUMENT
PAR MAIL à asjppr@gmail.com
ou
PAR COURRIER
Association Poker Redonnais
2 Rue du Centre
44460 St Nicolas de Redon
